Princípios gerais de diagnóstico em câncer

Ao se falar em câncer, se faz necessário o entendimento de que a história natural de doença varia muito de acordo com o sistema o qual está sendo acometido, com o tipo de tumor que pode acometer cada sistema em particular e com as manifestações secundárias que cada um é capaz de desenvolver no organismo. Também é necessário que se entenda, de maneira mais precisa, as reações que são possíveis de se verificar em função do desenvolvimento e crescimento de um tumor e realizar a diferenciação entre o que é comum a qualquer outro tipo de doença e o que é mais característico de câncer.

A partir do que foi exposto, então, devemos concluir que, para podermos realizar um bom processo diagnóstico em oncologia, se faz necessário que uma rigorosa anamnese e exame físico sejam realizados a fim de que, sintomas e sinais, respectivamente, possam ser percebidos da maneira mais adequada e segura possível. Então, de acordo com o que for encontrado, podemos começar a realizar a elaboração do diagnóstico sindrômico a respeito daquilo que o paciente nos conta, e do que podemos achar de relevante em um exame físico que revele qualquer tipo de anormalidade. Em oncologia, entretanto, a anamnese e o exame físico são ferramentas importantes, mas não conclusivas, a respeito da real patologia com a qual estivermos lidando. Assim, muitas dúvidas restarão ao final do exame clínico, que só poderão ser solucionadas com a ajuda de exames complementares.

Os exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico de câncer, serão discutidos em outra sessão, mas de início, podemos inferir que tratam-se de exames de imagem - como radiografias, tomografia computadorizada, ecografia, Eco-endoscopia, ressonância magnética, entre outros -, hemogramas, rastreamento para marcadores tumorais – o que também será discutido posteriormente -, biópsias de tecidos, etc. É a partir, então, dos exames complementares, somados com os achados sindrômicos, que podemos ter uma idéia mais apurada a respeito do diagnóstico etiológico da doença em questão.

Cabe lembrar que, se ao final de todo esse processo, chegarmos finalmente à conclusão de que nosso paciente é portador de um processo carcinogênico, devemos nos centrar em determinadas medidas que visam a dar uma idéia mais específica da real situação do tumor em relação ao seu crescimento e a quantidade de dano que pode causar ou está causando para o hospedeiro. Deve-se, então, realizar aquilo que chamamos, em oncologia, de Estadiamento. Este conceito é muito importante e diz respeito a um conjunto de avaliações clínicas, laboratoriais e radiológicas que dão idéia real da extensão do câncer, ou seja, o quanto o tumor cresceu e o quanto está “espalhado” pelo organismo, fornecendo informações prognósticas, orientando qual o melhor tratamento e permitindo uma otimização na comunicação entre os médicos.

Modificação de hábito Intestinal ou Urinário: O tumor, ao longo de seu crescimento, pode modificar a histologia normal de um determinado tecido, provocando, assim, perda ou alteração de função. Uma situação que pode ser usada como exemplo é uma massa que cresça e modifique a histo-fisiologia normal do cólon distal. Como sabe-se, esta região do cólon é responsável por grande parte da reabsorção de líquidos para o organismo, de modo que uma modificação em sua estrutura normal acaba gerando perda ou exacerbação de suas funções, o que pode ser percebido por episódios de diarréia crônica ou constipação, dependendo da situação. Um tumor em cólon proximal, responsável pela absorção de muitos nutrientes essenciais, como vitaminas e Ferro, por exemplo. Desse modo, com a absorção prejudicada, é comum de ocorrer anemia ferropriva, que pode manifestar-se clinicamente por fraqueza, anorexia, geofagia, etc. Podemos também perceber alterações urinárias, notavelmente de caráter obstrutivo. É comum, por exemplo, a verificação, em tumores de próstata, de hesitação, gotejamento, nictúria, polaciúria, urgência urinária, disúria e alteração de jato urinário.

Uma dor que não se cura: O crescimento de um tumor pode, por pura e simples ação mecânica, comprimir estruturas e estimular terminações nervosas que conduzam informações álgicas aos centros nervosos superiores. Como a dor não se caracteriza por ser parte de um processo inflamatório, o uso de medicamentos comuns para a dor, como antiinflamatórios a analgésicos não opióides não surte nenhum efeito no sentido de aliviar a dor.

Um Sangramento ou Descarga Anormal: à medida que um tumor cresce, este vai agregando uma série de partículas consigo, modificando, com o passar do tempo, o microambiente celular do tecido no qual se encontra. Além disso, vai modificando sua própria estrutura celular interna, adquirindo uma vasta gama de “habilidades” que permitem que ele se torne cada vez mais resistente às defesas do organismo no intuito de combatê-lo. Dessa maneira, o tumor consegue agregar plaquetas, criar uma vascularização própria e crescer de maneira independente do organismo, como se fosse, literalmente, um parasita. Entretanto, todos esses processos que são capazes de serem gerados pelo câncer não ocorrem de maneira organizada e linear, de tal maneira que, por exemplo, a vascularização no centro do tumor vai tornando-se, com a evolução de seu crescimento, muito deficitária. Isso ocorre pelo fato de que a angiogênese tumoral não acompanha a mesma velocidade de crescimento do tumor em si. Sendo assim, múltiplos focos de necrose costumam ocorrer no interior do tumor, o que acaba por ativar a cascata de coagulação, o que pode ocorrer em muitos pontos do organismo, evidenciando uma situação semelhante ao que chamamos de Coagulação Intravascular Disseminada, a qual termina por consumir fatores de coagulação em excesso. A conseqüência de todo esse processo, logicamente, culmina em uma deficiência em fatores de coagulação, levando o indivíduo a uma maior possibilidade de desenvolver sangramentos. Além dessa situação, a lesão intrínseca de estruturas, ocasionada em virtude do desenvolvimento tumoral, pode, por si só, levar a situação de evento hemorrágico.

Espessamento ou Nódulo em Mama ou Outro Local : o espessamento de pele que ocorre na região de um tumor pode ser decorrente de alterações tróficas da pele e tecido celular subcutâneo causados por motivo de presença do tumor subjacente. Da mesma, maneira, o aparecimento de nódulos mamários ou em outros tecidos pode ser indicativo de disseminação linfática do tumor, bem como a percepção, em níveis mais superficiais, da massa tumoral em si. No caso de estarmos lidando com disseminação linfática, temos de saber, no momento do diagnóstico qual a correta diferenciação entre o que é um nódulo inflamatório e o que é mais indicativo de ser conseqüência de um tumor. Os gânglios de uma reação inflamatória costumam ser móveis, mais sensíveis ao toque e dolorosos. Quando trata-se de um gânglio tumoral, em razão de seu crescimento lento, normalmente não há dor à palpação, pelo menos até o momento em que o tumor atingir a cápsula do gânglio. Outra característica do gânglio tumoral é que nele há fibrose tal que permite a sua aderência a estruturas vizinhas, impedindo que o gânglio possua mobilidade. Entretanto é necessário que se atente para o fato de que os gânglios presentes em linfomas possuem grande mobilidade, mas não devem se confundidos com os de característica inflamatória pelo fato de que possuem consistência bastante característica, podendo ser descrita como “borrachóide”. Alguns gânglios que aparecem em situações especiais devem ser lembrados, como, por exemplo, os Gânglios Satélites de Virshow, que costumam ocorrer na região supra-clavicular esquerda, sendo indicativos de lesões neoplásicas abaixo do diafragma.

Indigestão ou Dificuldade para Deglutir: esses sintomas são mais comuns em tumores do trato gastrintestinal superior, como esôfago e estômago. Ocorrem devido à diminuição do volume útil do estômago pelo crescimento tumoral ou pela diminuição da luz esofágica. O paciente pode referir disfagia, plenitude pós-prandial, refluxo gastroesofágico, etc.

Alterações Óbvias em Verrugas ou Lesões de Pele: Com as modificações estruturais inerentes ao processo carcinogênico, é possível a percepção de modificações da arquitetura física normal de lesões de pele. Deve-se atentar para a investigação de ocorrência ou não de :Assimetria, Bordas irregulares, Cores com variantes de tonalidade, Dimensões aumentadas e Evolução da lesão. É o que costumamos chamar de “O ABCDE das lesões de pele”.

Tosse ou Rouquidão Persistente: Tumores que crescem em ápice pulmonar, por exemplo, podem comprimir os nervos laríngeos e provocar alterações de tônus na musculatura laríngea, as quais podem ser percebidas clinicamente como rouquidão persistente, sem que haja qualquer sinal inflamatório. Da mesma maneira, uma massa pode estar crescendo na altura da traquéia e gerando uma irritação no local, provocando, assim o estímulo para a tosse. Não podemos esquecer, também, que uma massa tumoral que obstrua a luz de um brônquio, pode não manifestar sinais clínicos iniciais, mas acaba por gerar episódio de pneumonia obstrutiva, devido ao acúmulo de secreções na área pulmonar suprida por esse brônquio, o que permite proliferação bacteriana.

Emagrecimento Inexplicável: como já foi explicado anteriormente, o câncer se desenvolve de maneira autônoma em relação ao organismo de seu hospedeiro. Sendo assim, necessita de nutrientes para seu desenvolvimento, que deveriam estar sendo utilizados para o metabolismo orgânico normal. Ao longo do crescimento tumoral, o que ocorre é um desvio do metabolismo em direção ao tumor, prejudicando as funções metabólicas energéticas necessárias à vida do indivíduo. Somando-se a isso, existe, como já foi relatado, a possibilidade de o tumor agir de tal maneira que interfira diretamente na absorção de nutrientes essenciais, legando ao organismo um déficit nutricional de considerável importância. À medida que o tumor avança, pode-se evoluir para um estágio de emagrecimento máximo, extremamente grave, chamado de Caquexia do Câncer.

O reconhecimento, a terapêutica e o prognóstico de todo e Qualquer tipo de câncer estão fundamentalmente ligados ao diagnóstico anatomopatológico. O conhecimento da patologia do tumor é de extrema importância para que se tenha a noção exata de correlação entre sensibilidade terapêutica dos tumores e seu tipo histológico e diferenciação. O sucesso ou falha de um tratamento para câncer está diretamente relacionado com a anatomopatologia de uma neoplasia.

Para que um bom diagnóstico anatomopatológico seja realizado, é fundamental que alguns cuidados sejam tomados. O patologista recebe amostras de tecido envolvido e tem de enviar uma análise ao oncologista a respeito das características histológicas do mesmo. Para uma maior segurança de diagnóstico, é recomendável que o patologista tenha uma noção de história clínica a respeito do paciente em questão. Da mesma maneira deve haver comunicação entre o oncologista e o patologista para que este saiba quais as informações esperadas por aquele a respeito do exame.

Hoje em dia, não é mais suficiente a informação a respeito de o tumor ser benigno ou maligno, é necessário que se tenha uma série de informações a respeito do tipo de tecido e do grau de diferenciação celular. Para tanto, é necessário que amostras significativas de tecido sejam retiradas em biópsias para exame. Raramente solicita-se que sejam biopsiadas células isoladas em um tumor.

As biópsias que são realizadas na atualidade podem ser cirúrgicas, caso em que, durante o próprio transcorrer da cirurgia, as amostras são retiradas e congeladas no local, para análise imediata, possuindo indicação para três situações: estabelecer a natureza da lesão, analisar o comprometimento ou não de margens cirúrgicas e para verificar se o material obtido é representativo da lesão a ser examinada. Afora esta técnica, existem ainda uma série de tipos de biópsias que podem ser realizados, possuindo, entretanto, um caráter muito mais preciso a respeito do tecido que está sendo avaliado.

Quando nos deparamos com uma situação em que haja a presença de múltiplas lesões, de características macroscópicas diferentes, as biópsias não são de uso imperativo, e o diagnóstico costuma ser dado em nível clínico. Entretanto, se existe uma lesão única ou localizada, a biópsia deve ser realizada como rotina. Se não for possível a retirada de todo o tumor, o local de onde os fragmentos são amostrados deve ser cercado de cuidados. Áreas muito centrais do tumor podem demonstrar, ao exame patológico, apenas necrose e inflamação, bem como biópsias superficiais podem mostrar somente reação tecidual ao tumor. Vale lembrar que, consiste em erro a escolha de gânglios axilares ou inguinais para demonstração de lesão em adenopatias generalizadas. Isso ocorre pelo fato de que esses gânglios podem demonstrar alterações reativas que, além de mascarar o seu envolvimento neoplásico, dificultam a classificação morfológica dos linfomas. É importante também que se tenha o cuidado para a possibilidade de disseminação tumoral na vizinhança do tumor quando é realizada a punção para biópsia.

As técnicas diagnósticas por imagem são uma importante ferramenta no manejo da avaliação geral do paciente com câncer. Exames mais simples são capazes de detectar massas anormais a serem estadiadas, enquanto técnicas mais avançadas podem dar uma idéia mais clara a respeito do grau de desenvolvimento da doença e da possibilidade de disseminação orgânica. Os exames disponíveis mais utilizados atualmente são:

Radiografias Simples: Talvez um dos exames mais utilizados em diversas especialidades, em oncologia tem função de detectar lesões mais evidentes, com o objetivo único de identificação. É muito difícil que se consiga realizar um estadiamento de tumor por meio de radiografias simples. Deve ser solicitada quando, pela história clínica, há a suspeita de uma lesão. É a técnica de mais baixo custo, podendo ser realizada em pacientes de qualquer nível social. Uma variação possível de ser utilizada é a radiografia contrastada, sendo notavelmente empregada na avaliação de tumores do trato gastrintestinal. A técnica de duplo contraste, utilizando-se Bário e ar, permite a identificação de lesões em qualquer região desse sistema, sendo ainda mais importante em lesões de cólon, onde pode-se verificar evidências mais marcantes.

Ultra-som: Esse tipo de exame, por meio das ecografias também é um dos mais utilizados na prática médica. Vísceras maciças como o fígado e os rins são pesquisados freqüentemente por esse método, assim como também ocorre com os linfonodos suspeitos de lesão. Muito utilizada em patologias que acometam cabeça e pescoço, além de estruturas musculares em qualquer região do corpo. Uma variação de técnica que ultimamente vem sendo bastante utilizada é a Eco-endoscopia, na qual o transdutor do aparelho de ecografia é guiado dentro do corpo do indivíduo por meio de um endoscópio. Assim, tem-se uma imagem mais nítida e detalhada a respeito de lesões que encontram-se em planos mais profundos e que, pela técnica convencional, têm problemas de visualização. A técnica eco-endoscópica é bastante utilizada para tumores pancreáticos e da junção bílio-pancreática.

Tomografia Computadorizada: é muito importante em tumores pulmonares, hepáticos e do sistema nervoso central. Tem a vantagem de fornecer imagens com maior nível de detalhamento de tal forma que se torna possível a visualização de micromtástases, o que é relevante para a avaliação do tratamento mais correto a ser utilizado bem como para fornecer prognóstico e possibilidade de recidivas tumorais.

Ressonância Nuclear Magnética: só deve ser considerada em situações muito específicas nas quais se queira obter imagens com alto nível de detalhamento. Isso recomenda-se pelo fato de ser um exame de alto custo, não sendo acessível para qualquer camada da população. Microlesões de menos de 1 mm por invasão de tecidos como o fígado, partes moles e ossos são indicações possíveis para que se opte por esse artifício avançado de imagem. Tumores de reduzido tamanho que posam estar habitando o sistema nervoso central também podem ser analisados com êxito a partir da RNM.

Cintilografia: é um exame que deve ser restringido para lesões em órgãos endócrinos, notavelmente tireóide e supra-renais. Também é utilizada em lesões ósseas e hepáticas. Consiste na injeção de contrastes intravenosos com característica radioativa e exposição do corpo ou de determinada região a um campo que capte essa radioatividade. A análise é feita a partir da capacidade de cada tecido da acumular ou excretar a determinada substância. Um dos elementos químicos mais utilizados é o Tecnécio.

Tomografia Computadorizada de Emissão Isolada de Fótons (SPECT): é uma variação da tomografia computadorizada comum na qual é possível que se obtenha um detalhamento mais evidente de imagem. Criada com o intuito de permitir a avaliação de micrometástases, fato ao qual se tem dado extrema importância no tratamento e avaliação de Câncer nos últimos tempos.

Dentro do contexto de avaliação por imagem, é necessário que se faça a observação de que é muito importante que se levem em conta alguns aspectos que devem resultar em um melhor resultado de investigação. Deve-se saber qual o tipo de informação esperada (rastreamento, diagnóstico, controle); qual o tipo de exame disponível e qual a possibilidade que o paciente possui de realização de um ou outro exame; e finalmente, qual o grau de conhecimento técnico por parte da equipe médica que será responsável pela realização do procedimento.

Todas a células de nosso organismo, possuem em sua estrutura de superfície, uma série de proteínas, as quais, dependendo do tipo de célula, podem realizar várias funções. Algumas dessas proteínas são encontradas mais comumente em certos tipos de células, e outras são ainda mais específicas, e só se apresentam em um único tipo celular, de tal maneira a podermos dizer que, toda a vez que for possível a detecção destas, poderemos afirmar com certeza que nos encontramos na superfície da célula que está sendo procurada. Quando isso é possível, podemos afirmar que temos uma proteína específica marcadora de superfície. Alguns exemplos que podem ser utilizados são a proteína CD 34, marcadora específica das células tronco hematopoiéticas e a proteína CD 4, marcadora específica de membrana dos Linfócitos T de ajuda.

Sabendo-se desse conceito, o entendimento de marcadores tumorais fica mais claro. Existem antígenos em nosso organismo que apresentam níveis de normalidade padrão no sangue periférico, ou ainda, que não costumam ser detectados normalmente. Eles podem, em algum momento, serem considerados marcadores tumorais, uma vez que, quando aumentados, indicam que há um desenvolvimento anormal de estruturas que expressam esses antígenos. Alguns marcadores são bastante específicos, outros apenas indicam a possibilidade de estar havendo algum tipo de processo canceroso. Dentre os marcadores tumorais mais utilizados na prática médica, destaca-se:

Prostatic Specific Antigen (PSA): talvez o mais específico dos marcadores tumorais, é produzido quando há alterações hiperplásicas ou neoplásicas da próstata, e sua importância alerta para uma atenção especial. Indivíduos acima de 45 anos costumam ter o que se chama de Hiperplasia Benigna de Próstata, constituindo uma condição fisiológica em que há um aumento nos níveis de PSA sem que haja qualquer tipo de processo carcinogênico em desenvolvimento. Nessas condições os níveis de PSA de até 4 ng/dl são considerados normais para a situação. A partir desse valor, deve-se ter mais cuidado na avaliação. PSA de 4 a 10 ng/dl é indicativo de lesão benigna que pode estar em evolução; níveis de 10 a 20 ng/dl sugerem malignidade, e acima de 20 ng/dl, pode-se afirmar com algum grau de certeza que há uma lesão maligna de próstata. Quando há dúvidas quanto à leitura dos exames de PSA, pode-se solicitar a pesquisa de PSA livre, pois, à medida que o tumor cresce, vais agregando moléculas de PSA, diminuindo seus níveis no sangue. Sendo assim, quanto menor for o nível de PSA livre, maior a possibilidade de malignidade. Níveis de PSA livre abaixo de 25% permite quase certeza de lesão prostática maligna.

Fosfatase Ácida: é um marcador para tumores avançados de próstata, quando há acometimento da cápsula prostática.

Gonadotrofina Coriônica Humana (b-HCG): marcador inespecífico para coriocarcinomas, ou seja, tumores germinativos.

Antígeno carcinoembrionário (CEA): não é um marcador específico nem de rastreamento, não podendo também, ser utilizado isoladamente para diagnóstico. Entretanto pode ser utilizado como padrão de avaliação de prognóstico e tratamento em portadores de neoplasia de cólon.

CA 19-9: relativamente específico para câncer de Pâncreas. Pode ser utilizado para tumores ovarianos.

a-feto-proteína: marcador usado em tumores hepáticos, mas também manifesta-se em tumores embrionários.

Ácido Vanilmandélico e catecolaminas: associado a neuroblastoma e feocromocitoma (tumor de supra-renal que causa liberação de catecolaminas, gerando hipertensão grave em adultos jovens).

Endolase específica de Neurônios (NSE): associação com tumores neuro-endócrinos.

Fosfatase Alcalina: Pode ser indicativo de neoplasia hepática e de metástases ósseas. Entretanto, pode estar aumentada em processos benignos como a colédoco-litíase, por exemplo.

Ácido 5-hidroxi-indolilacético: associação feita com tumores de origem carcinóide (tumor endócrino que mimetiza um carcinoma).

Nem todo os efeitos causados pelo câncer no organismo ocorrem no mesmo local de onde se origina o tumor primário. Muitas manifestações à distância podem ocorrer em função de toda a alteração de microambiente celular gerada pelo processo carcinogênico. Podem haver reações hormonais, imunológicas, neurológicas, dermatológicas e/ou secreção anômala de substâncias no sangue, o que pode, evidentemente, gerar uma série de manifestações clínicas desagradáveis ao paciente. A esse conjunto de manifestações, dá-se o nome de Síndromes Paraneoplásicas. Algumas manifestações de síndromes paraneoplásicas mais comuns são citadas a seguir:

Síndrome de Cushing: reação que causa aumento na produção de hormônios adrenocorticais, notadamente o Cortisol. Tal efeito termina por causar um desvio da localização das gorduras de maneira centrífuga, acumulando-se em face (face de “meia-lua”), escápulas (Giba Escapular) e tecido celular subcutâneo, fornecendo um aspecto afinado e estriado na pele. Também pode haver hipertensão arterial sistêmica .

Osteoartropatia hipertrófica: aspecto de “baqueteamento“ digital, que pode estar acompanhado de tumores bronco-pulmonares.

Estados de hipercoagulabilidade: devido à produção, por parte dos tumores, de fatores que estimulem a cascata de coagulação ou que diminuam a produção ou eficácia de fatores anticoagulantes. Essa manifestação ocorre mais freqüentemente secundária a tumores de pâncreas, próstata e estômago.

Hipercalcemias: causadas por ação de efeito paratireóideo ectópico. Manifesta-se secundariamente a vários tumores e pode gerar sintomas como sede e sonolência.

Reações Auto-imunes: o tumor pode promover a liberação de fragmentos protéicos que causam reação imunológica do tipo antígeno-anticorpo de maneira sistêmica.

Ainda se faz importante ressaltar, no capítulo de manifestações secundárias de um tumor, que é necessário que se saiba diferenciar, ou, ao menos, desconfiar da presença de tumores secundários que possam estar gerando manifestações clínicas atípicas. Assim, sempre que estivermos lidando com uma série de sintomas em vários sistemas diferentes, devemos considerar a possibilidade de um novo foco tumoral. Os tumores primários geralmente comprometem uma função específica de um determinado órgão ou sistema. Além de tudo isso, é necessário que se perceba que o tumor secundário é originário de uma metástase, ou seja, um tumor que já sofreu muitas mutações, podendo ser, por isso, muito mais agressivo que o tumor primário.