1-Cintilografia de Perfusão Miocárdica

 O preparo é semelhante ao de um teste ergométrico convencional, devendo ser suspensas as medicações (beta-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio e nitratos) que possam interferir na realização ou interpretação do teste e na própria cintilografia. No caso de teste farmacológico deve ser suspensa por pelo menos 24 horas a ingestão de aminofilina ou xantinas, refrigerantes, álcool, cigarros e dipiridamol (Persantin). O estudo consiste na aquisição de 2 séries de imagens tomográficas ou planares de tórax 1 hora após a administração endovenosa de MIBI e tetrofosmin nas situações de repouso e stress ou 10 minutos e 4 horas após a injeção de tálio-201 em stress. 

 Os radiofármacos utilizados interagem diretamente com a célula miocárdica, sendo captadas por difusão passiva (MIBI e tetrofosmin) ou por transporte ativo (o tálio-201 é um análogo do potássio, captado pela bomba Na-K). O grau de captação destes radiofármacos é diretamente proporcional à perfusão miocárdica no momento de sua administração. 

O MIBI e tetrofosmin fixam-se a estruturas citoplasmáticas, sendo necessária a administração separada nas situações de repouso e stress para posterior análise comparativa da perfusão miocárdica. O tálio por outro lado não se fixa ao miócito, modificando sua distribuição inicial ao longo do tempo. Imagens obtidas imediatamente após a injeção do tálio durante o stress são comparadas com as adquiridas após 4 horas de redistribuição, que assemelham-se às imagens de um estudo em repouso. 

O stress empregado pode ser físico (teste ergométrico) ou, na impossibilidade deste, farmacológico (em geral dipiridamol endovenoso, outra opção é o uso de dobutamina). O estudo feito com stress físico tem a vantagem de ser complementado pelo dados do eletrocardiograma de esforço convencional. Os estudos com dipiridamol apresentam sensibilidade e especificidade semelhantes ao stress físico, obtendo-se a vasodilatação da microcirculação e consequente solicitação da reserva coronariana mesmo em pacientes impossibilitados de alcançar o nível de esforço adequado. As reações adversas ao dipiridamol como bronco espasmo, bloqueios ou mesmo fenômeno de roubo são raras. 

 O estudo normal caracteriza-se pela distribuição homogênea do radiofármaco nas paredes ventriculares nas situações de repouso e stress, ou seja, a perfusão miocárdica é homogênea no repouso e aumenta de forma uniforme após o stress (físico ou farmacológico). O território isquêmico apresenta-se com captação normal em repouso e reduzida durante o stress (hipocatação transitória), pois o fluxo coronariano regional não aumenta na mesma proporção que nas demais paredes. Áreas de fibrose caracterizam-se por perfusão reduzida tanto no repouso quanto no stress (hipocaptação persistente). O estudo tomográfico aumenta a sensibilidade e melhora a localização das alterações perfusionais miocárdicas, reduzindo também os artefatos por atenuação e somação de paredes encontrados no estudo planar. 

 Aplicações clínicas 

 Diagnóstico de doença arterial coronariana: A indicação de um método não invasivo com maior sensibilidade (85-90%) e especificidade (90-95%) que o teste ergométrico (50-70%) se faz necessário em casos selecionados, nos quais se incluem os pacientes com teste ergométrico positivo e assintomáticos ou com dor atípica e pacientes com teste ergométrico inconclusivo ou ineficaz. É importante ressaltar que diante de uma cintilografia de perfusão miocárdica negativa para isquemia o risco de evento cardíaco é menor que 1% em 1 ano. 

 Prognóstico de doença arterial coronariana, através de sinais diretos e indiretos de gravidade como a extensão (territórios acometidos) e severidade da doença (grau de hipocaptação). 

 Seguimento de pacientes com doença arterial coronariana já conhecida (após cinecoronariografia) : Extratificação de risco em paciente multiarterial (estudos demonstram que o valor prognóstico do estudo de perfusão miocárdica é equivalente e em alguns casos superior aos dados oferecidos pela cinecoronariografia e teste ergométrico). Caracterização funcional de lesão coronariana conhecida, incluindo a avaliação de lesões borderline à cinecoronariografia, determinação da lesão funcionalmente mais significativa na presença de lesões multiarteriais e avaliação da eficácia da circulação colateral. 

 Avaliação terapêutica: A cintilografia de perfusão miocárdica deve ser realizada sempre que o raciocínio clínico, baseado na história e quadro angiográfico, necessitar de fundamentação fisiológica para estabelecer a conduta terapêutica. Também indicada na avaliação da eficácia terapêutica (tratamento clínico, cirurgia, trombólise ou angioplastia). 

 Insuficiência coronariana aguda: Extratificação de risco pós infarto agudo do miocárdio (stress farmacológico), detectando extensão da área infartada, presença de isquemia no território infartado ou outros territórios e avaliação de miocárdio salvo em procedimentos de reperfusão (imagens pré e pós angioplastia ou trombólise). 

 Avaliação da viabilidade miocárdica: em portadores de disfunção ventricular e infarto prévio. Nas regiões ventriculares com hipocinesia ou acinesia a cintilografia de perfusão miocárdica é o melhor método disponível para avaliação da viabilidade miocárdica. 

 Extratificação de risco pré cirúrgico: em pacientes não cardiopatas (ex: diabetes severa, aneurisma de aorta)

2-Cintilografia Miocárdica com Pirofosfato

 Não há preparo, o estudo é adquirido 3 horas após a administração endovenosa do radiofármaco nas incidências anterior e oblíquas do coração. 

 O pirofosfato, material inicialmente utilizado para cintilografia óssea, é captado por tecidos necróticos. Isto ocorre devido a deposição anômala de cálcio que se segue a morte celular, havendo co-precipitação do pirofosfato. 

Decorridas cerca de 12 horas do infarto já pode haver captação do pirofosfato, que se faz de forma máxima após 48-72 horas (sensibilidade para infarto transmural nesta fase chega a 90-95%), declinando até a negativação ao redor de 7 a 10 dias. O estudo tomográfico (SPECT) pode localizar e avaliar melhor a extensão da área infartada. 

Aplicações clínicas 

 Infarto agudo do miocárdio (IAM): Diagnóstico e localização de infarto agudo do miocárdio em casos com discordância dos critérios clínicos, enzimáticos e eletrocardiográficos. Estas situações são encontradas com maior frequência na presença de alterações no ECG de base (bloqueio de ramo esquerdo, infarto prévio, etc.), reinfarto do miocárdio, infarto trans-operatório (cirurgia cardíaca, pós angioplastia). Também é utilizado para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito. 
 
 

3-Ventriculografia Radioisotópica (Gated) = Cintilografia Sincronizada das Câmaras Cardíacas

. Não necessita de preparo. As hemácias do paciente são marcadas com tecnécio e administradas por via endovenosa. O procedimanto de marcação leva cerca de 20 minutos, podendo ser feito in vivo (ligação do tecnécio às hemácias na corrente sangüínea) ou in vitro. 

A aquisição é realizada na incidência oblíqua anterior esquerda de tórax e as imagens refletem a distribuição do sangue no espaço intravascular e câmaras cardíacas. Ao sincronizar-se a aquisição de imagens de curtíssima duração com o traçado eletrocardiográfico, torna-se possível visualizar o volume cardíaco em cada instante do intervalo RR e desta forma analisar a dinâmica das câmaras cardíacas. Os principais parâmetros avaliados são o volume, a motilidade e a fração de ejeção global e regional dos ventrículos. A determinação cintilográfica da função ventricular é um método bem padronizado e com boa reprodutibilidade, sendo menos dependente de variações morfológicas e de alterações contráteis segmentares que o ecocardiograma. 

 O estudo pode ser feito em conjunto com estudo de primeira passagem (também chamado de angiografia radioisotópica ou radiocardiografia, consiste de imagens adquiridas em intervalos de 1 segundo imediatamente após a administração do radiofármaco), mostrando a progressão do bolo radioativo pelas câmaras cardíacas, grandes vasos e pulmões, estimando o ritmo de clareamento ventricular e o tempo médio de trânsito pulmonar. Acoplando-se uma bicicleta à câmara de cintilação o estudo pode também ser feito durante esforço. 

 Aplicações clínicas 

 Monitoração da função ventricular antes e após procedimentos potencialmente cardiodepressores, como, por exemplo, quimioterapia com adriamicina (doxorubicina) ou outras drogas cardiotóxicas. 

 Miocardiopatias: O método é empregado na avaliação precoce do comprometimento ventricular sistólico e diastólico, assim como no acompanhamento dos pacientes miocardiopatas e avaliação de resposta terapêutica.. 

 Valvopatias: A ventriculografia é útilizada no acompanhamento da função ventricular de valvopatas. O índice ou fração de regurgitação é estimado a partir da comparação entre os volumes ejetados pelo ventrículo direito e esquerdo. A detecção de pequenas alterações de função ventricular pode indicar o momento ideal para correção cirúrgica da insuficiência aórtica. 

 Coronariopatia: A má resposta ventricular ao exercício, com manutenção ou queda da fração de ejeção, é um indicador bastante sensível de coronariopatia, apesar de pouco específico. O estudo é indicado na detecção de alterações segmentares de contratilidade e avaliação da função ventricular global dos coronariopatas, servindo também como parâmetro de estratificação de risco pós-infarto. 

 Cardiopatias congênitas: O estudo de primeira passagem demonstra a sequência anormal de aparecimento das câmaras cardíacas, entretanto a cintilografia não apresenta a resolução anatômica necessária para o diagnóstico preciso do tipo de mal-formação. A ventriculografia radioisotópica é utilizada no acompanhamento evolutivo e monitoração da função ventricular destes pacientes, podendo, em alguns casos, ser complementada pelo estudo de shunt pulmonar (ver abaixo). 

 Pode ainda ser utilizado na avaliação, seguimento ou controle terapêutico da função ventricular em hipertensão arterial, transplante cardíaco, identificação de aneurismas ventriculares.

4-Cintilografia Cardíaca com Gálio 67

 Não é necessário preparo para a realização do exame. Imagens são adquiridas na incidência anterior de tórax 48 a 72 horas após a administração endovenosa do radiofármaco (ver mecanismos de captação na cintilografia com Gálio- processos inflamatórios) 

 Aplicações clínicas 

 A cintilografia com gálio é um método não invasivo e com alta sensibilidade na detecção e acompanhamento de processos inflamatórios cardíacos em geral, entretanto com baixa sensibilidade para endocardite. 

 Além do diagnóstico de miocardites viral ou reumática em fase aguda, pode indicar a resposta terapêutica e regressão do processo em estudos seriados. Importante nos surtos de recorrência para diferenciar entre descompensação cardíaca e cardite reumática em atividade. Também empregado para avaliar pericardite e, de forma seriada, a rejeição de transplante cardíaco. 

5 - Linfocintilografia

 Não é necessário preparo. O radiofármaco é administrado por via subcutânea na região a ser analisada (ex: espaço interdigital de mãos ou pés para o estudo de membros). O material progride pelas vias linfáticas, incluindo cadeias ganglionares, até alcançar a circulação sanguínea. As cintilografias mostram esta progressão em diferentes intervalos de tempo após a injeção, sem as dificuldades técnicas e riscos da administração de contrastes presentes na linfografia. 

 Aplicações clínicas 

 A cintilografia permite uma avaliação mais objetiva do déficit de drenagem linfático em pacientes com linfedema, bem como a presença de difusão intersticial ou áreas de extravasamento. 

A pesquisa de gânglio sentinela em melanomas (para orientação quanto a provável via de disseminação) é feita por imagens precoces após a injeção ao lado do tumor.